Registre o contexto
Descreva o evento, quem estava envolvido, onde e quando ocorreu, o WAI e o WAD.
Eventos indesejados · HOP
Investigação e Aprendizado
Vá além da causa imediata e transforme eventos em aprendizado organizacional.
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01
O Problema
Depois de um acidente, quase acidente ou desvio, a pressão por uma resposta rápida frequentemente conduz a conclusões superficiais. O resultado costuma recair sobre o comportamento individual, enquanto condições do trabalho e fragilidades do sistema permanecem intactas.
Investigar com profundidade exige comparar o trabalho prescrito com o trabalho real, reunir contexto e aplicar métodos complementares sem perder a rastreabilidade das conclusões.
O módulo organiza essa jornada sob a ótica HOP e da Nova Visão de Segurança, ajudando a converter descobertas em soluções operacionais e organizacionais.
02
Como Funciona
Aplique quatro leituras
Estruture 5 Porquês, Ishikawa, Análise de Barreiras e Learning Teams em uma única análise.
Converta aprendizado em ação
Revise a matriz de soluções e envie as medidas escolhidas diretamente ao Plano de Ação.
03
O que Você Recebe
- Comparação entre Trabalho Prescrito (WAI) e Trabalho Real (WAD)
- 5 Porquês e diagrama de Ishikawa (6M)
- Análise de Barreiras e Learning Teams
- Matriz de soluções com classificação Operacional ou Organizacional
- Histórico auditável e relatório completo em A4/PDF
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